Université d'été du NPA, 5 : Fiche d'inscription...

NPA université d’été 2 rue Richard Lenoir 93100 Montreuil

Toutes les données sont à remplir pour permettre de vous accueillir au mieux.

Nom :

Prénom :

Age :

(Attention : les mineur-e-s venant seul-e-s doivent fournir dès l’inscription une autorisation parentale)

Sexe/genre :

Adresse :

Code Postal :

Ville :

Email (écrire en lettre d’imprimerie) :

(La lettre de confirmation d’inscription est uniquement envoyée par mail)

Nombre d’adultes inscrits :

Nombre d’enfants inscrits :

Date(s) de naissance des enfants inscrits :

Souhaitez vous que vos enfants soient gardés en journée ? (entourer)

Oui Non

Somme totale due :

Montant de l’acompte :

Avec qui l’hébergement est-il souhaité (attention il ne s’agit que d’un vœu que nous nous efforçons de satisfaire, sans aucune garantie) :

Autres indications (mixité possible ou non, couche-tôt, problèmes particuliers) :

Pour les handicapé-e-s, précisez si des aménagements particuliers sont nécessaires pour l’hébergement (chambre handicapée etc.) :